του Κυριάκου Σουλιώτη,

Η πολιτική υγείας στην Ελλάδα: Η επίδραση του οικονομικού περιβάλλοντος στη διαιώνιση των ανισοτήτων

Ένα από τα κύρια ζητήματα που απασχολεί την πολιτική υγείας στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια αφορά στην υψηλή συμμετοχή των πολιτών στο κόστος των υπηρεσιών υγείας, η οποία αποτελεί πάγιο πλέον χαρακτηριστικό της χρηματοδότησης του συστήματος μετά τη θεσμοθέτηση του ΕΣΥ. Σύμφωνα μάλιστα με τα τελευταία διαθέσιμα στοιχεία, το 2006 οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας στην Ελλάδα προσέγγισαν το 50% των συνολικών δαπανών υγείας, με το 95% αυτών να είναι άμεσες (out of pocket) πληρωμές. Η συνθήκη αυτή, όπως είναι αντιληπτό, αποτελεί παράγοντα που «αλλοιώνει» το δημόσιο χαρακτήρα του συστήματος υγείας, αφού ένα μεγάλο μέρος του χρηματοδοτικού βάρους μετατίθεται στα ατομικά και οικογενειακά εισοδήματα. Υπογραμμίζεται, μάλιστα, ότι η επιβάρυνση των νοικοκυριών για υπηρεσίες υγείας δεν εξαντλείται ως φαινόμενο στις εισοδηματικές ομάδες που μπορούν να καλύψουν το σχετικό κόστος, αλλά αντίθετα, είναι ευρέως διαδεδομένη και στα χαμηλά οικονομικά στρώματα του πληθυσμού. Κατά συνέπεια, η Ελλάδα εμφανίζει πολύ υψηλό ποσοστό «καταστροφικών δαπανών για την υγεία», δαπανών δηλαδή που υπερβαίνουν το 40% του συνολικού εισοδήματος των νοικοκυριών, με αποτέλεσμα το 2,4% εξ αυτών να βρίσκεται κάτω από τα όρια της φτώχειας, ως αποτέλεσμα κάποιου προβλήματος υγείας των μελών τους. Αν και τα επίπεδα αυτά της ιδιωτικής δαπάνης υγείας είναι αρκετά ώστε να μην επιτυγχάνεται ο στόχος της αναδιανεμητικότητας από το υφιστάμενο σύστημα χρηματοδότησης των υπηρεσιών και να διαιωνίζονται οι υφιστάμενες ανισότητες στην πρόσβαση στις διαθέσιμες φροντίδες, ωστόσο, στη διαμόρφωση ενός τέτοιου οικονομικού περιβάλλοντος, οδηγεί και η φιλοσοφία που διέπει τη δημόσια χρηματοδότηση των φροντίδων. Συγκεκριμένα, η σύνθεση των δημόσιων πηγών χρηματοδότησης του συστήματος υγείας στην Ελλάδα συνιστά ένα «παράδοξο», αφού, συνυπάρχουν με τάσεις εξισορρόπησης τόσο ο κρατικός προϋπολογισμός όσο και οι εισφορές της κοινωνικής ασφάλισης, το άθροισμα όμως των οποίων, όπως προαναφέρθηκε, δεν ξεπερνά το ήμισυ των συνολικών δαπανών υγείας. Ουσιαστικά, αναφερόμαστε σε ένα σύστημα με υψηλό ενδιάμεσο διοικητικό-γραφειοκρατικό κόστος και κόστος χρόνου, το οποίο ανεπιτυχώς επιχειρείται να «αποσβεστεί» μέσα από ένα μηχανισμό πλασματικών τιμών σε όλα τα επίπεδα του συστήματος. Στο περιβάλλον αυτό αναδύονται παράπλευροι μηχανισμοί εξισορρόπησης της προσφοράς και της ζήτησης, όπως η υπερκατανάλωση υπηρεσιών, η συνταγογράφηση περιττών φροντίδων και η ανάπτυξη παραοικονομικών συναλλαγών. Τις συνέπειες δε των πρακτικών αυτών υφίσταται τόσο οι πολίτες, όσο και τα ασφαλιστικά ταμεία που καλύπτουν ένα μεγάλο μέρος του κόστους, χωρίς να έχουν τους αναγκαίους μηχανισμούς ελέγχου του όγκου των καταναλισκόμενων –υπό ασφαλιστική κάλυψη– υπηρεσιών. Στο σημείο αυτό αναδεικνύεται το σημαντικότερο ίσως έλλειμμα της πολιτικής υγείας στη χώρα μας: η μη ολοκλήρωση του υπο-συστήματος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, παρά τις αλλεπάλληλες προσπάθειες θεσμικής του ρύθμισης. Οι συνέπειες, μάλιστα, από την απουσία ενός ολοκληρωμένου συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, είναι εντονότερες, διότι αυτή συνδυάζεται με το φαινόμενο του ιατρικού πληθωρισμού, το χαλαρό πλέον πλαίσιο περιφερειακής διοίκησης του συστήματος υγείας, τη ραγδαία ανάπτυξη και την ανεξέλεγκτη πολλές φορές λειτουργία του ιδιωτικού τομέα στο πεδίο αυτό και την έλλειψη συντονισμού μεταξύ της κεντρικής πολιτικής υγείας και των επιλογών των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών οργανισμών. Λογικά λοιπόν, οι πολίτες καλύπτουν τις ανάγκες τους σε πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας κυρίως σε ιδιωτική βάση, γεγονός το οποίο μπορεί να ερμηνευθεί ως εκδήλωση της προτίμησής τους να αποφύγουν το κόστος του χρόνου το οποίο πολλές φορές επιβάλλει η χρήση του ασφαλιστικού δικαιώματος. Οι παραπάνω διαπιστώσεις έχουν απασχολήσει σε μεγάλο βαθμό τόσο την επιστημονικό όσο και τον πολιτικό και κοινωνικό διάλογο γύρω από την πολιτική υγείας στη χώρα μας. Η απομάκρυνση από το θεμελιώδη στόχο της ισότητας στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας είναι πλέον εμφανής και εκδηλώνεται στη βάση πολλών κριτηρίων-παραγόντων όπως το εισόδημα, η μόρφωση, το επάγγελμα, η γεωγραφική περιοχή κ.ά. Σήμερα, ίσως περισσότερο από ποτέ, είναι εμφανής η ανάγκη για ουσιαστικές τομές στο σύστημα υγείας, αφού οι δημογραφικές εξελίξεις και οι οικονομικές πιέσεις καθιστούν ακόμη πιο περιοριστικό το πλαίσιο των διαθέσιμων επιλογών. Ουσιαστικά, απαιτείται ένα «νέο κίνημα υγείας», το οποίο θα επιμείνει στην υπεράσπιση του δημόσιου χαρακτήρα του συστήματος υγείας, για τη διατήρηση όμως του οποίου βασική προϋπόθεση είναι να υιοθετηθεί μια νέα στρατηγική διαχείρισης των πόρων και διοίκησης των δομών, η οποία βέβαια με τη σειρά της προϋποθέτει την ύπαρξη αξιόπιστων δεδομένων και δεικτών για τη λειτουργία του συστήματος και τον τρόπο αξιοποίησης των πόρων. Υπό το πρίσμα αυτό, η πολιτική υγείας καλείται να εγκαταλείψει πρακτικές που είχαν ως αφετηρία την ελαχιστοποίηση του πολιτικού κόστους και ως στόχο τη διαχείριση της συγκυρίας, και να συμβάλλει ουσιαστικά στην αποκατάσταση της ισότητας, τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων φροντίδων, την εισαγωγή νέων κανόνων διαφάνειας στη διαχείριση των πόρων, την αξιολόγηση και τον επανασχεδιασμό των υπηρεσιών και την εφαρμογή μιας ολοκληρωμένης πολιτικής για το ανθρώπινο δυναμικό. Ενδεικτικά, κατ’ αρχάς είναι επιβεβλημένη η αλλαγή του υποδείγματος χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας η οποία θα μπορούσε να υλοποιηθεί με την επιλογή του Υπουργείου Υγείας ως διαχειριστή των πόρων των φορέων κοινωνικής ασφάλισης όσον αφορά την παροχή υπηρεσιών από τις δομές του ΕΣΥ. Συμπληρωματικά προς αυτό, η ένταξη των ιδιωτικών δομών στον εθνικό σχεδιασμό για την υγεία, υπό την προϋπόθεση ότι θα ικανοποιούνται ποιοτικοί και οικονομικοί όροι που θα τεθούν από την κεντρική διοίκηση, θα ενισχύσει την επάρκεια των υπηρεσιών και το επίπεδο ελευθερίας επιλογής των χρηστών. Επιπρόσθετα, η διαμόρφωση ενός υπο-συστήματος πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας μέσω της αξιοποίησης των υπηρεσιών του ΙΚΑ και των άλλων ταμείων, θα αποτελέσει ένα σημαντικό βήμα για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας του συστήματος συνολικά. Σε κάθε περίπτωση και ανεξάρτητα από το ακριβές περιεχόμενο των μέτρων που θα επιλέξει η πολιτική υγείας, στρατηγικός στόχος της τελευταίας θα (πρέπει να) είναι το να λειτουργήσει το σύστημα υγείας όχι ως παράγοντας διαιώνισης των ανισοτήτων και επιβάρυνσης των δημόσιων οικονομικών, αλλά ως μοχλός ανάπτυξης που παράγει ευκαιρίες, επενδύσεις και θέσεις εργασίας.