του Χρήστου Δερβένη,

Το κοινωνικό κράτος που οικοδομήθηκε κυρίως στη δυτική Ευρώπη μετά το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο με βασικό συντελεστή και κύριο αν όχι αποκλειστικό χρηματοδότη το κράτος, σήμερα βρίσκεται σε μια μακροχρόνια κρίση. Μια σειρά από οικονομικές συγκυρίες στο δεύτερο μισό της δεκαετίας του 1970 και στις αρχές του 1980 όπως επιβράδυνση της οικονομικής ανάπτυξης, αύξηση του πληθωρισμού και των δανειακών αναγκών του δημοσίου σαν συνέπεια του μεγάλου χάσματος μεταξύ δαπανών και εσόδων, αύξηση της ανεργίας οδήγησαν τις κυβερνήσεις, συντηρητικές στη πλειοψηφία τους αλλά όχι μόνο να οδηγηθούν σε σημαντικές μειώσεις των δαπανών για τη στήριξη των διαφόρων συντελεστών του κοινωνικού κράτους. Η λογική πίσω από πολιτικές που άρχισαν να εφαρμόζονται με την είσοδο στην δεκαετία του 1980 είχαν σα στόχο τη μεταφορά πόρων στη βιομηχανική παραγωγή, την μείωση του πληθωρισμού με ταυτόχρονη μείωση των φορολογικών συντελεστών προσδοκώντας στην αύξηση της παραγωγής, την οικονομική μεγέθυνση και την μείωση της ανεργίας. Είναι φανερό ότι οι πολιτικές αυτές έρχονται σε αντίθεση με τον ορθόδοξο Κεϊνσιανισμό που θα συνιστούσε αυξημένες κρατικές δαπάνες προκειμένου να αυξηθεί η συνολική ζήτηση ώστε να αυξηθεί η παραγωγή και να μειωθεί η ανεργία. Όλα αυτά βέβαια συνεβαίνανε ταυτόχρονα με μια δραματική αλλαγή του διεθνούς περιβάλλοντος που δεν επέτρεπε να συνεχιστεί η μεταπολεμική με υψηλούς ρυθμούς συσσώρευση κεφαλαίου και η δυνατότητα γενναιόδωρης χρηματοδότησης του κοινωνικού κράτους. Η εκτίμηση της εφαρμογής των πολιτικών που περιγράψαμε είχε σαν αποτέλεσμα την οικονομική ανάπτυξη και την σχετική μείωση της ανεργίας, για λίγο όμως σχετικά διάστημα, αλλά και την ταυτόχρονη εκτίναξη των κοινωνικών ανισοτήτων και περιθωριοποίησης μεγάλων τμημάτων του πληθυσμού που στην Μεγ. Βρετανία οδήγησε σ αυτό που ονομάστηκε Divided Nation. Όλα αυτά βέβαια στην χώρα μας παίρνουν τα χαρακτηριστικά της ιδιότυπης οικονομικής, πολιτικής και πολιτιστικής διαδρομής που ακολουθήθηκε μετά τον πόλεμο και ιδιαίτερα μετά το τέλος του εμφυλίου. Στην Ελλάδα ποτέ δεν ολοκληρώθηκε ένα κοινωνικό κράτος που να διασφαλίζει ένα δίκτυο ασφάλειας για τους πολίτες της. Η οργάνωση και η χρηματοδότηση του ήταν συνεχώς ανεπαρκής, αν εξαιρέσει κανείς την επεκτατική κοινωνική πολιτική του πρώτου μισού της δεκαετίας του 1980. Έτσι σήμερα καλούμαστε να προσεγγίσουμε από την αρχή τη δυνατότητα της ανασυγκρότησης του κοινωνικού κράτους λαμβάνοντας υπόψη κυρίως τις εγχώριες ανεπάρκειες και τη διεθνή εμπειρία.
Στη χώρα μας υπάρχει μια διαχρονική σύγχυση μεταξύ των εννοιών της υγείας και της υγειονομικής κάλυψης και φροντίδας. Η πρώτη υλοποιείται με την εφαρμογή ευρύτερων πολιτικών που αφορούν στο περιβάλλον, τη κατοικία, την εκπαίδευση, την απασχόληση ενώ η δεύτερη αφορά στην πρόληψη και θεραπεία της νόσου. Η σύγχυση αυτή κατά τη γνώμη μου υπάρχει και στη συνταγματική διατύπωση του δικαιώματος παρά την σημαντική συμβολή στην ερμηνεία του αντίστοιχου, ή των αντίστοιχων εδαφίων του Συντάγματος από διακεκριμένους επιστήμονες (Κοντιάδης, Ανθόπουλος, Παπακωνσταντίνου κ.ά). Για την οικονομία της συζήτησης θα επικεντρωθώ στα προβλήματα που αφορούν στην υγεία στη δεύτερη έννοια της. Στις δυνατότητες που υπάρχουν σήμερα για την οργάνωση ενός συστήματος υγείας, ως κύριου στοιχείου του κοινωνικού κράτους, που να μπορεί να διασφαλίσει στους πολίτες του ίση πρόσβαση και υψηλής ποιότητας υπηρεσίες. · Το περιβάλλον μέσα στο οποίο αναζητείται η διέξοδος του συστήματος υγείας και χαρακτηρίζεται από :

• Το γεγονός ότι η κοινωνική διάρθρωση σήμερα δεν καθορίζεται μόνο από το εισόδημα αλλά και από τη θέση στον καταμερισμό της γνώσης.
• Την ελλιπή του χρηματοδότηση του Συστήματος Υγείας
• Την αλλαγή του νοσολογικού προτύπου λόγω κυρίως της γήρανσης του πληθυσμού και των επιλογών του τρόπου ζωής
• Την επίπτωση των νέων τεχνολογιών συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων (500 εκ. € η είσοδος στην αγορά ενός νέου φαρμάκου)
• Τις αυξημένες προσδοκίες και την διαμόρφωση νέων αξιών.

Επιγραμματικά οι προτάσεις που θα προσπαθήσω να επιχειρηματολογήσω για την αναγκαιότητα τους;

1. Οι υπηρεσίες υγείας αποτελούν όχι μόνο ένα από τους κρίσιμους πυλώνες του κοινωνικού κράτους αλλά και ισχυρό αναπτυξιακό εργαλείο αφού παράγει το 10% Του εθνικού εισοδήματος και απασχολεί τα 5% Του ενεργού εργατικού δυναμικού. Οι μονάδες υγείας αποτελούν επιχειρησιακές μονάδες ισόρροπης έντασης εργασίας και κεφαλαίου. Εκ του γεγονότος αυτού η ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμικού συμβάλλει αποφασιστικά και στην οικονομική και κοινωνική ανάπτυξη αλλά και στην βελτίωση της ποιότητας του συστήματος. Η μείωση του κοινωνικού κόστους της ασθένειας.
2. Η κοινωνική πολιτική ασκείται μέσα από τη χρηματοδότηση – ασφαλιστικό σύστημα, και όχι μέσω της παραγωγής. Αυτό σημαίνει ότι το κράτος οφείλει να δημιουργήσει ένα υγιές ασφαλιστικό σύστημα, που μαζί με την εφαρμογή πολιτικής πραγματικών τιμών των υπηρεσιών θα δημιουργήσει ένα αποτελεσματικό σύστημα χρηματοδότησης που δεν δημιουργεί ελλειμματικές μονάδες με όλες τις συνέπειες.
3. Οφείλουμε να προσδιορίσουμε τον νέο ρόλο του κράτους. Η κοινωνική πολιτική δεν ασκείται υποχρεωτικά μέσω της κρατικής ιδιοκτησίας και παραγωγής αλλά από την δίκαια διανομή. Το κράτος δεν είναι εργαλείο που το χρησιμοποιεί ο καθένας σύμφωνα με τα συμφέροντά του. Το κράτος ως συμπύκνωση κοινωνικών αντιθέσεων και ανταγωνισμών (Ν. Πουλαντζάς) δεν εξασφαλίζει σε κάθε περίπτωση ότι θα λειτουργήσει ως υπηρέτης των λαϊκών συμφερόντων.
4. Ο κάθε πολίτης δεν ενδιαφέρεται αν η μονάδα που θα του παρέχει τις υπηρεσίες υγείας όταν τις χρειάζεται είναι κρατική ή ιδιωτική αλλά αν έχει δυνατότητα ελεύθερης πρόσβασης και οι υπηρεσίες είναι υψηλής ποιότητας. Συνεργασίες!!!!! (ιδιωτικο – Δημόσιο)
5. Στις αναπτυγμένες χώρες στο μεγαλύτερο βαθμό το πρόβλημα της πρόσβασης έχει λυθεί. Ακόμα και στην Ελλάδα ο κάθε πολίτης μπορεί να απευθυνθεί σε κάποια υπηρεσία, εξαιρουμένων κάποιων περιπτώσεων για γεωγραφικούς κυρίως λόγους. Οι ανισότητες του 21ου αιώνα είναι ανισότητες ποιότητας των υπηρεσιών.
6. Δεν υπάρχει τίποτε δωρεάν. Σύγχυση του δωρεάν και της μη πληρωμής την ώρα της χρήσης των υπηρεσιών. Λόγοι κοινωνικής δικαιοσύνης επιβάλλουν σε μια χώρα σαν την Ελλάδα με μια παραοικονομία που φθάνει στο 45% περίπου του Εθνικού εισοδήματος να εισάγει ιδιωτικές πληρωμές στο δημόσιο σύστημα. Δεν είναι δυνατή η επιβίωση του δημόσιου συστήματος όταν οι φορο-διεφεύγοντες και οι εισφορο-διαφεύγοντες να χρησιμοποιούν υπηρεσίες για τις οποίες δεν έχουν οι ίδιοι συμβάλλει. Μια τέτοια πρακτική διευρύνει τις κοινωνικές ανισότητες.
7. Τέλος, πρέπει να συνειδητοποιήσουμε ότι η αντιμετώπιση των νοσημάτων του σημερινού νοσολογικού προτύπου (κυρίως νοσήματα «φθοράς» απαιτεί αυξημένο κόστος αφού τόσο η απαιτούμενη τεχνολογία όσο και τα νέα φάρμακα (λόγω και των νέων κανονισμών ασφάλειας) δημιουργούν πιέσεις τόσο δημοσιονομικές όσο και στο ασφαλιστικό σύστημα και συμβάλλουν στην αύξηση των κοινωνικών ανισοτήτων.
8. Ο ρόλος του κράτους σήμερα συνοψίζεται:

• Στην διασφάλιση της δημόσιας υγείας
• Σ' ένα σύστημα χρηματοδότησης που να περιλαμβάνει το κράτος (κρατικός προϋπολογισμός, ασφαλιστικό σύστημα, ιδιωτικές πληρωμές) που να εξασφαλίζει την ισότιμη πρόσβαση αλλά κυρίως τη μέγιστη δυνατή ισότητα στην ποιότητα
• Διασφάλιση της διαφάνειας και της ενδυνάμωσης. Οι πολίτες δεν πρέπει να θεωρούνται μόνο σαν απλοί καταναλωτές αλλά πρέπει να «ενδυναμώνονται» ώστε να γίνουν πραγματικοί συμμέτοχοι στην φροντίδα υγείας
• Η φροντίδα που οι πολίτες απολαμβάνουν οφείλει να είναι αυτή που πραγματικά έχουν ανάγκη οι πολίτες και όχι αυτό που το ασφαλιστικό σύστημα μπορεί να καλύψει
• Μείζων θέμα αποτελεί η διαφάνεια στη χρήση των κοινωνικών πόρων και στην πληροφορία για την αποτελεσματικότητα των μονάδων υγείας. Η χρηματοδότηση οφείλει να ακολουθεί το αποτέλεσμα.